Psychiatrie-Erfahrenen Info-Netz - Vorsorgevollmachtformular

Liebe Besucherin von www.vo-vo.de

Unser Angebot hat seit dem 18. Juni 2009 nur noch historischen Wert. An diesem Tag hat der Deutsche Bundestag die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen mit einem Gesetz festgeschrieben.

Wenn Sie an einer Patientenverfügung interessiert sind, die Sie zuverlässig vor unerwünschtem psychiatrischen Zwang bewahren kann, dann besuchen Sie die Website der neuen PatVerfü:

In Kenntnis der rechtlichen Folgen und im Bewußtsein der Tragweite meiner Entscheidung habe ich mich dazu entschlossen, meine persönlichen Verhältnisse eigenständig für den Fall zu regeln, daß ich aufgrund einer psychischen Erkrankung oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung meine Angelegenheit ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und/oder mein Selbstbestimmungsrecht in persönlichen und gesundheitlichen Angelegenheiten von mir selbst nicht mehr rechtswirksam ausgeübt werden kann.

Mit dieser Vollmacht möchte ich der eventuellen Anordnung einer Betreuung und/oder Unterbringung gegen meinen Willen für mich durch ein Vormundschaftsgericht vorgreifen, um die Wahrnehmung meiner Interessen und Entscheidungsbefugnisse meine Person betreffend für einen solchen Fall auf Personen meines besonderen Vertrauens zu übertragen. 1, 2

Ich, .............................................................................................................,

geb. am ........................................... in .................................................................................,

derzeit wohnhaft ...............................................................................................,

1. Herrn/Frau...............................................................................

geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

für den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung – Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge 4

2. Herrn/Frau...............................................................................geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

für den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung – Gesundheitsfürsorge - Vermögenssorge

ersatzweise für den Fall, daß die genannten Personen die Vollmacht aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht wahrnehmen können oder dürfen oder die genannten Personen die Übernahme einer solchen Vollmacht ablehnen

3. Herrn/Frau...............................................................................

geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

für den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung – Gesundheitsfürsorge - Vermögenssorge

B.
die Wahrnehmung meiner Interessen im Umgang mit Ämtern, Behörden, Versicherungen und Rentenversicherern einschließlich der Befugnis, Anträge in meinem Namen zu stellen, gegen ablehnende Bescheide Rechtsmittel einzulegen und auszubezahlende Gelder in Empfang zu nehmen.

C.
die Befugnis der Wahrnehmung meiner gerichtlichen und außergerichtlichen Interessen einschließlich der Befugnis zur Bevollmächtigung (Untervollmacht) und Beauftragung eines Rechtsvertreters in meinem Namen

D.
die Befugnis zur Wahrnehmung meiner Miet- und Wohnangelegenheiten einschließlich der Befugnis zur Auflösung und Begründung von Mietverträgen in meinem Namen

E.
die Entscheidung über meinen Fernmeldeverkehr und die Entgegennahme, das Öffnen und das Anhalten meiner Post

G.
Die Wahrnehmung meiner Gesundheitsfürsorge ausdrücklich einschließlich

- der Zustimmung oder Ablehnung zu allen ärztlichen Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, ärztlichen Behandlungen und Eingriffen, insbesondere, wenn begründete Gefahr besteht, daß ich aufgrund dieser Maßnahme versterbe oder mir aufgrund dieser Maßnahme schwerer und länger andauernder gesundheitlicher Schaden droht 8 .

- Die Zustimmung oder Ablehnung darf ausdrücklich entgegen ärztlichem Rat erfolgen. Ärztliche Eingriffe bedürfen grundsätzlich außer in Eilfällen der schriftlichen Zustimmung des Bevollmächtigten.

- der Entscheidung über die Verabreichung und Dosierung von Medikamenten, wie z.B. Psychopharmaka, Chemotherapeutika, und Schmerz- und Betäubungsmittel, die unerwünschte Nebenwirkungen und gesundheitliche Folgen haben oder haben könnten

- der Entscheidung über einen Behandlungsabbruch, die Verlegung in eine andere Klinik oder Anstalt

- der Entscheidung über lebensverlängernde und lebenserhaltende Maßnahmen, soweit eine Entscheidung im Dispositionsbereich Dritter liegt oder nach Rechtslage liegen kann

- der uneingeschränkten Einsichtnahme in meine Krankenakten und der Entscheidung, ob erhobene Daten und Unter- suchungsergebnisse in Zusammenhang mit meiner ärztlichen Behandlung Dritten zugänglich gemacht werden darf

- der Entscheidung darüber, ob nach meinem Ableben Organe entnommen werden dürfen oder Obduktionen stattfinden

- der Kontrolle darüber, ob die Klinik, die Ärzte und das Pflegeperso-nal mir trotz meiner eventuellen Entscheidungsunfähig-keit eine meinem -mutmaßlichen- Willen entsprechende und angemessene Behandlung zukommen lassen, die auch eine menschenwürdige Unterbringung umfaßt.

H.
die Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen 9 einschließlich - der Entscheidung über die freiheitsentziehende Unterbringung in einer Klinik, einem Pflegeheim, einer geschlossenen Abteilung einer solchen Einrichtung oder einer geschlossenen Anstalt

sowie die Entscheidung über unterbringungs-ähnliche Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen 9 einschließlich

- der Entscheidung über das Anbringen von freiheitsbeschränkenden mechanischen Einrichtungen wie Bettgittern, das Fixieren, etwa mit einem Gurt oder anderen Vorrich-tungen oder Medikamentengaben mit dem Ziel der Freiheitsbeschränkung.

sofern die jeweiligen freiheitsentziehenden oder freiheitsbeschränkenden Maßnahmen zu meinem Wohl erforderlich erscheinen, da begründeter Verdacht einer erheblichen Eigen- oder Fremdgefährdung bei mir vorliegt, die Untersuchung meines Gesundheitszustand dringend geboten ist oder ein ärztlicher Eingriff oder eine Heilbehandlung bei mir notwendig wird .

Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet alle mich behandelnden Ärzte/Ärztinnen, der/dem Bevollmächtigten über meinen Gesundheitszustand aufzuklären, um die Entscheidung über eine Behandlung, einen Eingriff oder einen Behandlungsabbruch zu ermöglichen.

Ich entbinde insoweit ausdrücklich alle mich behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht.

Die Vollmacht umfaßt das Recht, in meine Krankenakte Einsicht zu nehmen und die Kenntnisse hierüber gegebenenfalls an Dritte, etwa Strafverfolgungsbehörden weiterzuleiten.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, stellvertretend für mich Strafantrag bei den zuständigen Behörden zu stellen, wenn sie/er nach Prüfung der Krankenakte zu dem Ergebnis gelangt ist, daß Dritte eine strafbare Handlung gegen mich begangen haben.

Anderen als den durch die Vollmacht berechtigten Personen (Bevollmächtigte und Kontrollbevollmächtigte) dürfen die behandelnden Ärzte/Ärztinnen keine Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen, auch wenn es sich um Angehörige handelt 10 .

Frau/.Herr...........................................................................................................................

Ausschließlich die/der Bevollmächtigte und die/der Kontrollbevollmächtigte aber ist jenseits einer Auskunftserteilung zur Entscheidung über ärztliche Maßnahmen befugt.

Zur/zum Kontrollbevollmächtigten 11 (Vollmachtsbetreuer/in) gemäß § 1896 Absatz 3 BGB bestimme ich

Aufgabe der/des Kontrollbevollmächtigten ist die Wahrnehmung meiner Rechte gegenüber meiner/meinem Bevollmächtigten durch die Überprüfung eines interessengerechten Gebrauches dieser Vollmacht. Die/der Kontrollbevollmächtigte berät die/den Bevollmächtigten und unterstützt ihn bei der Wahrnehmung der ihm erteilten Aufgabenbereiche.

Die/der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, von allen in der Vollmacht benannten Personen sowie Ämtern, Institutionen und Ärzten unbeschränkt Auskünfte über mich einzuholen. Wichtige Entscheidungen des Bevollmächtigten meine Person betreffend sind dem Kontrollbevollmächtigten unverzüglich mitzuteilen.

Die/der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, im Einzelfall Entscheidungen des Bevollmächtigten zu widersprechen und durch eigene Entscheidung zu ersetzen. In diesem Falle ist die Entscheidung des Kontrollbevollmächtigten dem Bevollmächtigten und Dritten gegenüber bindend.

Die/der Kontrollbevollmächtigte ist ausdrücklich befugt, bei begründetem Verdacht des Mißbrauchs dieser Vollmacht durch die/den Bevollmächtigten die Vollmacht zu widerrufen und anstatt der/des Bevollmächtigten die/den Ersatzbevollmächtigten zur/zum Bevollmächtigten dieser Vollmacht zu benennen.

Die Grundsätze über die interessengerechte Ausübung dieser Vollmacht habe ich in Anlage in einer gesonderten Verfügung niedergelegt. Diese Verfügung ist für die/den Bevollmächtigte(n) und die/den Kontrollbevollmächtigte(n) bei der Ausübung der ihm eingeräumten Rechte und Pflichten bindend. Die Verfügung ist Bestandteil dieser Vorsorgevollmacht.

Ich habe die vorliegende Vollmacht zu dem Zwecke erteilt, die Anordnung der Bestellung einer Betreuung oder der Anordnung einer Unterbringung durch ein Vormundschaftsgericht funktionell zu ersetzen und Personen meines besonderen Vertrauens als Bevollmächtigte eingesetzt.

Die Feststellung, daß ich aufgrund einer psychischen Erkrankung oder wegen meines kör-perlichen oder geistigen Zustandes außerstande bin, meine Angele-genheiten ganz oder teilweise zu besorgen, muß in jedem Fall von ei-nem Arzt getroffen werden. Für den Fall einer psychischen Erkrankung ist die Feststellung durch einen Facharzt für Psychiatrie maßgeblich.
Für den Fall, daß Zweifel daran bestehen, daß ich außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, bestimme ich, daß

Herrn/Frau Dr. med........................................................................

Anschrift:................................................................................................................................................................

Telefon Nr. ........................................./.........................................

die erforderlichen Feststellungen zu dieser Frage durch eingehende medizinische Untersuchung trifft. Ist dies nicht möglich, wird die/der untersuchende Arzt von dem Kontrollbevollmächtigten bestimmt.

Das Ergebnis der ärztlichen Untersuchung ist dieser Vollmacht beizufügen. Ausdrücklich soll diese Vollmacht auch ohne ärztliches Attest nur dann gelten, wenn psychiatrische Zwangsmaßnahmen gegen mich eingeleitet werden sollten.

Mir ist bekannt, daß ich die erteilte Vollmacht jederzeit im Ganzen oder teilweise widerrufen kann, sofern ich zum Zeitpunkt des Widerrufs geschäftsfähig bin.

Ich bin mir der Tragweite und Rechtsfolgen dieser Vollmacht, über die ich mich hinreichend informiert habe, bewußt.

Diese Vollmacht habe ich frei-willig und unbeeinflußt im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfaßt.

(Unterschrift) .................................................................................

1. Die Vorsorgevollmacht berechtigt den Bevollmächtigten umfassend und kann einen tiefgreifenden Eingriff in Ihre Persönlichkeitsrechte bedeuten. Sie sollten als Bevollmächtigte grundsätzlich nur Personen Ihres besonderen Vertrauens einsetzen, um mißbräuchliche Verwendungen dieser Vollmacht zu vermeiden.

2. Die Vorsorgevollmacht ist ohne notarielle Beurkundung gültig und erlangt bereits mit Ihrer Unterschrift volle Gültigkeit. Falls Sie Immobilien besitzen und dem Bevollmächtigten gegebenenfalls eine Verfügungsbefugnis einräumen wollen, müssen Sie diese Vollmacht notariell beurkunden lassen. Gleiches empfiehlt sich, wenn Ihre Geschäftsfähigkeit in Frage steht.

3. Gemäß § 1896 Absatz 2 BGB in Verbindung mit § 1897 Absatz 3 BGB können Personen, die zu einer Anstalt, einem Heim oder einer anderen Einrichtung gehören, in der Sie untergebracht sind oder wohnen, zur Vermeidung künftiger Interessenkonflikte nicht rechtswirksam zum Bevollmächtigten bestellt werden.

4. Sie können alle benannten Aufgabenbereiche auf eine Person übertragen, wenn Ihnen diese Person hierzu geeignet erscheint, oder aber verschiedenen Personen durch Streichung jeweils einzelner Aufgabenbereiche unter der genannten Person und Einsetzung einer anderen Person für den übrig gebliebenen Aufgabenbereich. Beispiel: Person A für denn Aufgabenbereich Vermögenssorge, Person B für den Aufgabenbereich Aufenthaltsbestimmung und Gesundheitssorge. Wird ein Aufgabenbereich völlig gestrichen, entscheidet gegebenenfalls das Vormundschaftsgericht und setzt für diesen Aufgabenbereich einen Betreuer ein.

5. Sie können innerhalb der Aufgabenbereiche beliebig Änderungen und Streichungen vornehmen, entfallen wichtige Bereiche, die unbedingt für den Fall einer Erkrankung etc. geregelt werden müssen allerdings völlig, entscheidet hierüber gegebenenfalls ein vormundschaftsgerichtlich bestellter Betreuer.

6. In Vermögensangelegenheiten empfiehlt sich eine Rücksprache mit Ihrer Bank, hinterlegen Sie dort unbedingt eine Unterschriftenprobe des Bevollmächtigten.

7. In-sich-Geschäft bedeutet, daß der Bevollmächtige mit sich selbst, also zu seinen Gunsten in Ihrem Namen Verträge abschließen darf, was sonst nicht mgl. ist.

8. Den Passus der Zustimmung zu ärztlichen Untersuchungen und Maßnahmen sollten Sie nur ändern oder streichen, wenn über diese Maßnahmen gegebenenfalls nicht der Bevollmächtigte , sondern das Vormundschaftsgericht entscheiden soll.

9. Falls für den Entscheidungsbereich freiheitsentziehender/freiheitsbeschränkender Maßnahmen Ihrerseits Streichungen vorgenommen werden, entscheidet nicht d. Bevollmächtigte, sondern das Vormundschaftsgericht bzw. ein Betreuer über diesen Maßnahmen, §§ 1904 Absatz 2, 1906Absatz 5 BGB.

10. Erfahrungsgemäß werden Angehörigen von behandelnden Ärzten am ehesten Auskünfte erteilt. Wenn sie dies wünschen, streichen Sie den Passus, ansonsten sollten sie nur die Angehörigen benennen, bei denen Sie eine Auskunftserteilung wünschen.

11. D. Kontrollbevollmächtigte soll gegebenenfalls Ihre Interessen gegenüber d. Bevollmächtigten schützen, wird kein Kontrollbevollm. von Ihnen bestimmt, setzt das VormundschaftsG, wenn es Zweifel an der Eignung eines Bevollmächtigten hat, eine(n) Kontrollbevollmächtigte(n) ein, § 1896 Absatz 3 BGB

(1) Wer kraft Gesetzes zur Führung der Aufsicht über eine Person verpflichtet ist, die wegen Minderjährigkeit oder wegen ihres geistigen oder körperlichen Zustandes der Beaufsichtigung bedarf, ist zum Ersatz des Schadens verpflichtet, den diese Person einem Dritten widerrechtlich zufügt. Die Ersatzpflicht tritt nicht ein, wenn er seiner Aufsichtspflicht genügt oder wenn der Schaden auch bei gehöriger Aufsichtsführung entstanden sein würde.

(2) Die gleiche Verantwortlichkeit trifft denjenigen, welcher die Führung der Aufsicht durch Vertrag übernimmt

Wer ein Schriftstück besitzt, in dem jemand für den Fall seiner Betreuung Vorschläge zur Auswahl des Betreuers oder Wünsche zur Wahrnehmung der Betreuung geäußert hat, hat er es unverzüglich an das Vormundschaftsgericht abzuliefern, nachdem er von der Einleitung eines solchen Verfahrens über die Bestellung eines Betreuers Kenntnis erlangt hat.

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